施術をご希望の患者さまが18歳未満の場合、保護者の方の同意書が必要となります。

同意書は下記よりダウンロードが可能です。
プリントアウトをした後、保護者の方がご署名、ご捺印をお願い致します。

18歳未満の方は、必ず保護者の方のご署名、ご捺印済の親権者同意書を予約日までにご準備ください。